В мае 2011 г. журналу «Качественная клиническая практика» исполняется 10 лет, а юбилей - это не только подведение итогов, но и пролог будущего.

Журнал вышел в свет в то время, когда в России только начала широко формироваться культура проведения клинических исследований по GCP, соответствующих принципам доказательной медицины.

Он задумывался как обучающий, научно-исследовательский проект. И до сих пор, материалы по планированию и проведению клинических исследований лекарственных средств, фармакоэкономике, фармакоэпидемиологии, биомедицинской этике, фармаконадзору не потеряли своей актуальности и используются в преподавательской работе во многих медицинских ВУЗах.

За прошедшие годы сформировался устойчивый авторский коллектив, обширный круг читателей и авторитет.

Сегодня, при всём обилии медицинских изданий, нет иного, предлагающего широкий взгляд на проблему изучения лекарств - от разработки до постмаркетинговых исследований.

В настоящее время «Качественная клиническая практика» успешно продолжает линию научных публикаций, заложенных в него ещё при зачатии.

Спасибо всем, кто поддерживал нас все эти годы и продолжает оказывать нам всяческое содействие в работе.

Хотелось бы пожелать редакции твёрдо следовать прекрасным традициям качества статей.

Главный редактор журнала

Белоусов Юрий Борисович

Клиническая фармакогенетика — это раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий место и роль генетических факторов в формировании ответа организма человека на лекарственные средства (ЛС): эффективность, не эффективность, развитие неблагоприятных побочных реакций (НЛР). Закономерности, выявляемые фармакогенетикой, позволяют врачу индивидуально подходить к выбору как самих ЛС, так и их доз у каждого конкретного пациента, обеспечивая максимально эффективную и безопасную фармакотерапию. Генетические особенности пациентов, ассоциированные с изменениями фармакологического ответа, выявляются при проведении фармакогенетического тестирования. Фармакогенетический тест — это выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. В основе таких тестов лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР). При этом в качестве источника ДНК для ПЦР (т. е. генетического материала) используются чаще всего кровь больного или соскоб буккального эпителия. Сбор этого биологического материала у больного не требует предварительной подготовки. Результаты фармакогенетического теста представляют собой идентифицированные генотипы больного по тому или иному полиморфному маркеру. Как правило, врач-клинический фармаколог интерпретирует результаты фармакогенетического теста — формулирует рекомендации по выбору ЛС и его режима дозирования для конкретного пациента. Применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС и персонализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а иногда и тактику ведения пациентов. В будущем ожидается увеличение количества фармакогенетических тестов, которые целесообразно использовать в клинической практике для персонализации выбора ЛС и их доз, также как и повышение доступности фармакогенетического тестирования для российских врачей и пациентов.

 

Результаты исследования качества жизни (КЖ) у пожилых и стариков представляют существенный интерес для современной науки, имеют большое прикладное значение. Эти данные позволяют оценить субъективное восприятие пациентами ситуации, могут быть использованы для отбора оптимальных препаратов и схем для лечения больных, способных повысить у них КЖ. При решении проблем исследования КЖ необходимо уделять должное внимание критериям (возможно, функциональным или возрастным) участия в них пациентов пожилого и старческого возраста. Дополнительному изучению может быть подвергнута правомерность учета мнения внешних экспертов (родственников, персонала). При разработке адекватных возрасту опросников КЖ для пациентов старше 60 лет следует добиваться доступности их и, в то же время, соответствия требованиям по чувствительности, надежности и валидности (адекватности).

Учитывая половые различия факторов риска возникновения ряда заболеваний, вероятно, можно учитывать их при создании инструментов для исследования КЖ. Таким же образом, при исследованиях КЖ, проводимых в многонациональных регионах, следует брать во внимание психосоциальные особенности личности, характерные для представителей конкретного этноса.

Тенденции развития сферы неинтервенционных клинических исследований характеризуются как увеличением числа проектов, так и расширением масштабов. Все чаще в нашу страну приходят международные мультицентровые наблюдательные программы. Эти процессы диктуют необходимость гармонизации подходов к планированию и проведению неинтервенционных проектов, а также к их этической оценке. В настоящей статье представлен краткий обзор действующих норм саморегулирования неинтервенционных исследований.

В статье представлены результаты лечения детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в Санкт-Петербурге за период с 01.01.1993 по 01.01.2007. В качестве терапевтической программы использовались две модифицированные версии немецкой программы COALL-92: протоколы PECO-92 и COALL-С-Петербург-92, основанные на применении интенсивной химиотерапии. В исследование было включено 438 первичных пациентов с ОЛЛ в возрасте до 18 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Диагноз острого лимфобластного лейкоза устанавливали на основании международных критериев, с последующей стратификацией пациентов на 2 группы риска. Приводится сравнительный анализ результатов лечения в соответствии с двумя версиями немецкого протокола COALL 92. Обсуждаются причины различной терапевтической эффективности протоколов PECO-92 и COALL-С-Петербург-92 и пути дальнейшей оптимизации терапии ОЛЛ у детей.

Актуальность. Использование острой фармакологической пробы с антигипертензивными препаратами дает возможность оценить ожидаемый гипотензивный эффект и прогнозировать нежелательные реакции, связанные с функциональными особенностями центральной и церебральной гемодинамики пациентов с артериальной гипертонией. Цель. Разработать критерии эффективности применения амлодипина при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на основании острых лекарственных проб и проспективного наблюдения пациентов. Результаты. Амлодипин является эффективным антигипертензивным препаратом, на фоне монотерапии через 3 месяца целевое АД было достигнуто у 67%, у 20% потребовалась повышение дозы препарата до 10 мг/сутки и у 15% был добавлен арифон-ретард в дозе 1,5 мг/сутки. Под влиянием терапии амлодипином в течение 3 месяцев в ответ на реактивную гиперемию отмечается увеличение прироста диаметра сосуда в I группе на 10,3% (р<0,01), а во II на 9,9% (р<0,01); ЭНЗВД в I группе на 21,1% (р<0,01), а во II на 21,9% (р<0,01). Процент расширения диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией составил у пациентов с отрицательной ОФП с амлодипином составил исходно 9,2±1,3% и через 3 месяца 9,9±0,8 % ,а у пациентов с положительной ОФП: 8,9±1,2% и через 12 недель 10,3±0,6%, гипотензивной терапии ЭЗВД плечевой артерии достоверно возросла в этих группах, что свидетельствует об улучшении функционального состояния эндотелия на фоне терапии амлодипином. В группе с положительной пробой пациенты уже через 10 дней имели статистически значимое снижение САД и ДАД, а через 1 месяц достигали целевых значений АД. При оценке влияния лечения амлодипина на органы мишени отмечено что, в группе с положительной пробой достоверные отличия были достигнуты уже через месяц лечения (106,8±1,3 г/м2), когда как в группе с отрицательным тестом достоверные различия были получены только через 3 месяца.

Актуальность. Мерцательная аритмия (МА) представляет собой актуальную проблему для отечественного здравоохранения, учитывая её распространенность в российской популяции, осложнения и экономические потери. Оценённое нами экономическое бремя МА только в части госпитализации составляют более 11 млрд. руб. в год, а если учесть стоимость госпитализаций с поправкой на возникающие вследствие МА острые инфаркты миокарда и ОНМК, то расходы на этот вид лечебной помощи могут достигнуть 53,77 млрд. руб. в год (59% всех расходов и экономических потерь общества, связанных с МА). Цель. Фармакоэкономическая оценка влияния дронедарона на социально-экономическое бремя МА и заключение о целесообразности государственного или страхового возмещения у больных пожилого возраста путём сравнения со стандартной терапией. Методология: анализ стоимости болезни, анализ эффективности затрат. Результаты. На основании проведённого сравнительного клинико-экономического анализа стратегии с применением дронедарона и стандартной фармакотерапии МА можно сделать следующие прогностические выводы: дронедарон экономически оправдан для лечения МА у больных старших возрастных групп при условии лечения не менее 3 лет; экономическая выгода применения дронедарона возникает вследствие уменьшения количества госпитализаций по поводу мерцательной аритмии и связанных с ней инсульта и острого инфаркта миокарда. Вывод: использование дронедарона в программах государственного возмещения должно позволить уменьшить социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в РФ.

Актуальность. Учитывая высокую социальную значимость шизофрении, особенно при ограниченных возможностях реадаптации и ресоциализации пациентов с шизофренией в текущих условиях функционирования психиатрической службы, а также значительную финансовую нагрузку на бюджет системы здравоохранения вследствие высокой доли — до 90 % — прямых затрат на шизофрению в условиях стационара существует необходимость оценить влияние терапии атипичными антипсихотиками (АА) на потребление ресурсов стационара, а также оценить экономический возврат вследствие повышения трудовой занятости пациентов при терапии современными АА. Цели: сравнительная оценка влияния терапии пациентов с шизофренией различными АА на потребление ресурсов стационара психиатрической службы в условиях российской системы здравоохранения; оценка экономического возврата вследствие повышения трудовой занятости пациентов при терапии современными АА, улучшающими уровень социального функционирования пациентов с шизофренией. Методология. Для проведения клинико-экономического анализа была использована модель принятия решений, разработанная для оценки клинических и экономических последствий терапии шизофрении пероральными АА. Результаты.  Проведенный анализ показывает экономические преимущества лечения больных с шизофренией палиперидоном за счет меньшей частоты рецидивов, требующих госпитализации, по сравнению с другими препаратами. Большие затраты на амбулаторное лечение по сравнению с кветиапином и рисперидоном компенсируются экономией расходов стационарного звена. Согласно данным официальной статистики, в среднем валовой региональный продукт на душу населения составил в 2008 году 241 767 рублей в год. Таким образом, применение палиперидона у пациентов с шизофренией с высоким потенциалом сохранения или восстановления трудоспособности обеспечит сохранение ВПР в год на уровне 6,2 миллионов рублей в год в расчете на 100 пациентов. Вывод. Внедрение современных инновационных препаратов в психиатрическую практику не только не увеличит расходы службы в целом, но и позволит оптимизировать затраты между амбулаторным и стационарным сегментами, а также обеспечит экономический возврат государству за счет сохранения и восстановления трудоспособности у части пациентов.

Актуальность. Результаты данного двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования пациентов с лёгкой или умеренно выраженной СД продемонстрировали, что у пациентов, которые получали Церебролизин в качестве дополнения к терапии ацетилсалициловой кислотой, наступили значительные улучшения всех первичных параметров исходов по сравнению с исходным уровнем и с теми же показателями в группе плацебо. К таким параметрам исходов относились оценка когнитивной функции (ADAS-cog+) и общего функционирования (CIBIC+). Цель. Оценить фармакоэкономическую целесообразность использования Церебролизина у пациентов с лёгкой и умеренно выраженной сосудистой деменцией. Методология: анализ эффективности затрат. Результаты. Назначение Церебролизина в дозе 20 мл/сут для лечения пациентов с лёгкой или умеренно выраженной СД: является безопасным и клинически эффективным; благоприятный эффект длится не менее 24-х недель; поскольку улучшение продолжались при сроках до 8-ми недель после активного лечения, эффект препарата Церебролизин, очевидно, выходит за пределы симптоматического лечения. Церебролизин является затратно-эффективной и экономически целесообразной стратегией лечения пациентов с сосудистой деменцией. Вывод. Церебролизин может быть рекомендован для включения в региональные формуляры лечения больных с сосудистой деменцией.

Актуальность. Специалисты предупреждают об опасности подхода переключения с оригинальных на генерические противоэпилептические препараты только на основании утилитарных (упаковка за упаковку) представлений об их стоимости. Не все генерики демонстрируют равную эффективность, особенно при их назначении вместо оригинальных средств после стабилизации состояния и прекращения припадков. Особенно это актуально для вальпроевой кислоты, когда в 20% случаев после перевода с оригинального препарата на генерик больные вынуждены снова получать оригинальный препарат, поскольку его эффективность выше. Причина столь частого возврата к оригиналу кроется, по-видимому, в том, что препараты-копии отличаются худшей фармакокинетикой. Отсюда и неадекватность дозирования, клинически визуализируемая более чем скромными результатами лечения, ухудшением качества жизни и прогрессированием эпилепсии. При применении генериков следует быть готовым к максимальной индивидуализации лечения, повышении врачебного контроля и более тщательного наблюдения за нежелательными лекарственными реакциями. Цель. Клинико-экономическое сравнение оригинальной и генериковой пролонгированных форм вальпроевой кислоты у подростков с фокальной эпилепсией. Методология. Проанализированы амбулаторные карты 200 подростков с подтвержденной фокальной эпилепсией, состоящих на учете в лечебных учреждениях в Санкт-Петербурге, Волгограде, Краснодаре и Ставрополе, получавших оригинальный вальпроат Депакин хроно или генерик Конвулекс. Оценивались монотерапия и комбинированное лечение, дозировки препаратов, динамика возникновения приступов на фоне фармакотерапии, частота и длительность госпитализаций, периодичность амбулаторного наблюдения и количество вызовов скорой и неотложной помощи в связи с судорожным синдромом за последний год, продолжительность межприступного периода. В качестве критерия эффективности было определено отсутствие приступов в течение полугода, предшествующего анализу. Определялись следующие экономические показатели – прямые расходы, включавшие стоимость противоэпилептической фармакотерапии, госпитализаций, вызовов скорой и неотложной помощи, амбулаторных визитов. Произведён анализ эффективности затрат. Результаты. Клинико-экономический анализ оригинального вальпроата и его генерика свидетельствует об отсутствии экономических преимуществ замены Депакина хроно на Конвулекс в лечении эпилепсии у подростков. Вследствие меньшей эффективности по предупреждению приступов, что подтверждается, в том числе, необходимостью в большей суточной дозировке, потребностью в комбинированной фармакотерапии, более частыми амбулаторными посещениями больных, их госпитализацией, проанализированный генерический вальпроат менее экономически оправдан к применению при эпилепсии подростков, чем оригинальный препарат. Расчётное число подростков, больных эпилепсией, которых можно эффективно лечить на одни и те же средства, больше при выборе стратегии с применением оригинального вальпроата в сравнении с генериком. Вывод. Фармакоэкономический анализ должен быть учтен при принятии решения о планировании расходов общественного здравоохранения для лечения эпилепсии подростков.

Актуальность. Среди хронических диффузных заболеваний печени на долю хронического алкогольного гепатита (ХАГ) приходится 24 %. Лечение ХАГ предполагает воздействие по двум направлениям: по возможности этиотропную (прекращение приёма алкоголя) и патогенетическую терапию, включающую гепатопротекторы. Одним из таких препаратов является Прогепар, предназначенный для лечения пациентов с алкогольным гепатитом, циррозом, печёночной недостаточностью, при лекарственной, химической, радиационной и других интоксикациях, воспалением желчных протоков, дискинезиями желчевыводящих путей и т. п. Цели: оценка эффективности и безопасности использования препарата Прогепар у пациентов с ХАГ при курсовом назначении в течение 2 месяцев, с общим сроком наблюдения 4 месяца; фармакоэкономическая оценка целесообразности назначения Прогепара у пациентов с ХАГ. Методология: рандомизированное контролируемое клинико-экономическое исследование; анализ эффективности затрат. Результаты: в рандомизированном контролируемом клинико-экономическом исследовании было показано, что назначение Прогепара в дозе 6 таблеток в сутки в течение 2‑х месяцев для лечения пациентов с ХАГ в составе стандартной терапии, приводил к улучшению клинической картины и показателей функционального состояния печени пациента. Прогепар являлся безопасным и клинически эффективным; благоприятный эффект сохранялся не менее 120 дней. Прогепар являлся затратно-эффективной и экономически целесообразной стратегией лечения пациентов с ХАГ, а анализ чувствительности подтвердил полученные фармакоэкономические результаты. Вывод. Прогепар может быть рекомендован для включения в региональные лекарственные формуляры.

Актуальность. Диабетическая полиневропатия (ДПН) — одно из наиболее тяжёлых и часто встречающихся осложнений сахарного диабета (СД), которое характеризуется выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжёлых клинических нарушений, ранней инвалидизацией пациентов в результате развития синдрома «диабетической стопы», значительным ухудшением качества жизни больных в целом. Первое место среди препаратов, использующихся для патогенетического лечения ДПН, сегодня занимает тиоктовая (a-липоевая) кислота (ТК), естественный липофильный антиоксидант. Цель. проведён фармакоэкономический анализ минимизации и эффективности затрат при применении препаратов тиоктовой кислоты у больных диабетической полиневропатией. Методология: анализ минимизации затрат, анализ эффективности затрат. Результаты. Разница в биодоступности и высокая вариабельность концентрации в плазме крови пероральных препаратов тиоктовой кислоты не позволяет говорить об их взаимозаменяемости. Рандомизированные контролируемые клинические исследования тиоктовой кислоты были проведены с использованием препарата Тиоктацид®, имеющего эталонный тест на растворимость и наименьшую интериндивидуальную вариабельность уровня в плазме крови, поэтому экстраполяция полученных клинических данных на другие препараты тиоктовой кислоты неправомочна. В мета-анализе исследований, посвящённых инфузионной терапии диабетической полиневропатии показано, что в группе плацебо улучшение наступило у 36,9 % пациентов против 52,7 % в группе Тиоктацида® Т. Суточная доза Тиоктацид® 600 мг является наиболее оптимальной в соотношении польза/риск. Долговременная терапия препаратом Тиоктацид® БВ уменьшает невропатический дефицит, тем самым, снижая риск развития синдрома «диабетической стопы» и ампутации конечности. Экономия средств в случае альтернативного назначения таблеток альфа-липоевой кислоты при невозможности внутривенного в ведения: 1 таблетка Тиоктацида® БВ по своей клинической эффективности соответствует 3 таблеткам генерика в дозе 600 мг или 6 таблеткам генерика в дозе 300 мг. Вывод. Тиоктацид® БВ за счёт своей биодоступности и снижения уровня вариабельности препарата в крови обладает наименьшими эффективными затратами.

Актуальность. Стоимостные аспекты применения инсулина гларгин и инсулина детемир являются предметом дискуссий. Прямое сравнение утилитарных стоимостей препаратов не даёт ответа на вопрос об экономичности той или иной программы лечения в отрыве от его результатов. Цель. Провести анализ минимизации затрат двух базальных инсулинов: гларгин и детемир. Методология. Экономическое сравнение прямых расходов для двух режимов инсулинотерапии сделано методом «минимизации стоимости», поскольку результаты эффективного контроля СД 2 при лечении этими базальными аналогами инсулина достоверно не различаются. Результаты. Аналоги инсулина являются эффективным средством контроля СД 2 типа при показанной инсулинотерапии. Утилитарная стоимость (стоимость упаковки) детемира меньше, чем гларгина. Однако, клинико-экономический анализ не выявил экономических преимуществ инсулина детемир, вследствие необходимости бόльших дозировок для контроля сахарного диабета 2 типа в сравнении с инсулином гларгин. Вывод. Учёт полученных результатов по сравнительной фармакоэкономике аналогов инсулина позволит оптимизировать затраты на проводимую инсулинотерапию у больных СД 2 типа.

Актуальность. Сегодня в России при проведении фармакотерапии гиполипидемии врачу приходится решать проблему выбора статина, однако очень часто учитывается только фактор цены, поэтому необходимы фармакоэкономические исследования статинов, результаты которых позволят оптимизировать как эффективность проводимой терапии, так и её стоимость. В настоящей статье мы обобщаем результаты модельного фармакоэкономического анализа, оценивающего влияние статинов на прямые медицинские затраты, ассоциированные с сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у лиц высокого риска при вторичной профилактики. Показаны результаты анализа за 1 и 5‑летний период, что может представлять для лиц, принимающих решение, больший финансовый или политический интерес, чем прогноз на период дожития. Цель. Оценить влияние использования различных статинов на прямые медицинские затраты у пациентов с высоким риском развития ССЗ в России. Методология: Марковское моделирование, анализ эффективности затрат. Результаты. Краткосрочное (1 год) назначение розувастатина: увеличивает продолжительность жизни на 0,93 лет; снижает потребление медицинских ресурсов на лечение. Долгосрочное применение розувастатина в течение 5 лет увеличивает продолжительность жизни на 3,47 лет; уменьшает прямые медицинские затраты на лечение. Розувастатин экономически эффективен для системы медицинского страхования. Все три изученных статина не превышают «порог готовности платить» и являются фармакоэкономически обоснованным выбором при вторичной профилактики ССЗ у пациентов с высоким риском в краткосрочной и долгосрочной перспективе (1 и 5 лет). Наиболее затратно-эффективным в достижении цели терапии является препарат розувастатин. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты.

Актуальность. Представляет интерес экономический анализ исследований реальной практики назначений тех или иных способов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), поскольку на его основе возможно прогнозировать, на что оптимально расходовать выделяемые ресурсы. Цель. Провести клинико-экономическую экспертизу низкомолекулярных гепаринов эноксапарина и надропарина в сравнении с НФГ для профилактики ВТЭО у хирургических больных групп риска в условиях реальной клинической практики. Методология. Ретроспективному анализу были подвергнуты протоколы наблюдения за 10 336 больными с умеренным и высоким риском развития ВТЭО, прооперированных в лечебных учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Волгоградской, Калининградской, Кемеровской, Мурманской, Московской, Новосибирской, Ростовской, Самарской, Свердловской, Томской, Ульяновской, Челябинской, Ярославской областей, Пермского, Приморского, Хабаровского краев, Республики Татарстан за период январь 2009 – апрель 2010 гг.. Из них 6 113 больных получали для профилактики ВТЭО эноксапарин (Клексан, Санофи-авентис, Франция), 1 279 чел. надропарин, 2 944 больных получали нефракционированный гепарин (НФГ) различных производителей. Критерии риска ВТЭО определяли в соответствии с критериями национальных рекомендаций. Был использован анализ эффективности затрат. Результаты. Совокупность полученных в результате клинико-экономической экспертизы результатов профилактики ВТЭО в реальной отечественной хирургической практике свидетельствует о том, что совокупные затраты на эноксапарин, надропарин и НФГ практически не различаются. Вместе с тем, эноксапарин и надропарин имеют определенные преимущества по сравнению с НФГ, поскольку: эффективность НФГ по профилактике ВТЭО ниже; затраты на госпитализацию и коррекцию ВТЭО при применении НФГ выше; затраты на неэффективную профилактику выше при стратегии с применением НФГ. Экономических различий между проанализированными низкомолекулярными гепаринами по стоимости получения эффективной профилактики ВТЭО у хирургических больных не выявлено, несмотря на то, что утилитарная стоимость надропарина ниже, чем эноксапарина. Низкомолекулярные гепарины оправданы по экономическим параметрам для системы общественного здравоохранения для применения в профилактике ВТЭО у хирургических больных групп риска.