Проблемы полипрагмазии в гериатрической практике Кыргызской Республики

Актуальность / Actuality

Согласно классификации ООН, население страны считается пожилым, если доля людей старше 65 лет во всём населении превышает 7 %. Согласно данным ретроспективной и перспективной оценки на 2030–2050 годы по среднему варианту (средней рождаемости) прогноза ООН по миру, доля населения 65 лет и старше возросла с 6,2 % в 1990 году до 9,3 % в 2020 году. К 2030 году она может повыситься до 11,7 %, а к 2050 году — до 15,9 %. Иначе говоря, если сейчас каждый одиннадцатый человек на Земле уже перешагнул возрастной рубеж 65 лет, то в 2030 году к этой возрастной группе будет относиться каждый восьмой, а в 2050 году — каждый шестой человек [1]. В Кыргызской Республике в 2012 г., по официальным данным, пожилые граждане составляли 366,8 тыс. человек (6,61 %), а в 2016 г. их число достигло 425,9 тыс. человек, или 7,07 % от общего числа населения страны, а по среднему варианту прогноза к 2030 году увеличится до 12 % [2].

Чем дольше живут граждане, тем выше вероятность полиморбидности, которая определяется Всемирной организацией здравоохранения как «совместное возникновение двух или более хронических заболеваний у одного человека» [3]. Текущие статистические данные показывают, что более 70 % людей в возрасте старше 65 лет страдают мультиморбидностью [4].

Старение и мультиморбидность, то есть два взаимосвязанных фактора, в значительной степени ответственны за наблюдаемый быстрый рост глобальной распространённости полипрагмазии [5].

В последнее время полипрагмазия (также называемая политерапией или полифармацией) стала важной проблемой общественного здравоохранения из-за её отдалённых последствий, таких как возможное негативное влияние на индивидуальное здоровье, а также более широкое использование медицинских услуг и увеличение затрат [6]. В частности, известно, что полипрагмазия вызывает более высокий риск нежелательных явлений и взаимодействий между лекарственными средствами (ЛС). Это также часто приводит к несоблюдению режима лечения, негативным последствиям для здоровья и повышенному риску гериатрических синдромов (например, когнитивных нарушений или падений). Это, в свою очередь, приводит к повышенному риску госпитализаций и значительному увеличению расходов на здравоохранение [7]. Поэтому полипрагмазия считается «одной из самых больших проблем при назначении лекарственных средств» [8].

Общенациональное когортное исследование, проведённое в Швеции среди лиц в возрасте ≥65 лет, показало, что распространённость полипрагмазии достигает 44 %, а распространённость крайней полипрагмазии (определяемой как приём десяти и более лекарств) — 11,7 % [9]. Данные из Соединённого Королевства показывают, что 20,8 % лиц с двумя клиническими состояниями назначали от четырёх до девяти ЛС, тогда как в 10,1 % случаев десять и более ЛС. У пациентов с шестью и более сопутствующими заболеваниями соответствующие значения составили 47,7 % и 41,7 % соответственно, и эти показатели увеличивались с возрастом [10]. В Польше полипрагмазия наблюдается у 55 % граждан в возрасте 80+ [11]. Шотландские данные показывают, что около 35 % людей в возрасте 85 лет и старше получают более десяти лекарств [12]. Недавний анализ большой европейской когорты показал, что полипрагмазия (определяемая как одновременный приём пяти или более ЛС) присутствует у 32,1 % граждан в возрасте 65 лет и старше, в диапазоне от 26,3 до 39,9 % в исследуемых странах [13]. Высокая распространённость полипрагмазии у пожилых людей также наблюдается за пределами Европы, например в таких странах, как Бразилия [14] и США [15].

Таким образом, бремя полипрагмазии является прямым следствием демографической проблемы, которая наблюдается во всём мире.

Кроме этого, следует отметить, что разработка и внедрение клинических руководств больше ориентированы на одно заболевание, в них, к сожалению, лишь изредка рассматривается сложная природа мультиморбидности [16][17].

Полиморбидность тесно связана с «каскадом назначений», который является известной проблемой, это когда ЛС приводят к нежелательным побочным реакциям (НПР), которые ошибочно принимаются за отдельный диагноз, лечатся большим количеством ЛС и подвергают пациента риску дополнительных НПР. Одним из таких распространённых примеров являются ЛС, начатые пациентами во время пребывания в стационаре, которые после выписки из него не оцениваются повторно на предмет целесообразности назначений врачом, ответственным за наблюдение этого пациента. Также «каскад назначений» / полипрагмазия связана с финансовыми последствиями, что приводит к значительным затратам и имеет финансовое значение как для пациентов, так и для системы здравоохранения [18–20].

В Кыргызской Республике в условиях ограниченного финансирования здравоохранения данная проблема является очень актуальной, возникает необходимость разработки методов борьбы с полипрагмазией путём оценки назначений ЛС пациентам пожилого возраста с использованием международных инструментов для оценки качества и оптимизации фармакотерапии.

Целью нашего исследования явилось оценить целесообразность назначения ЛС пожилым пациентам с использованием индекса рациональности MAI.

Объекты и методы исследования / Objects and research methods

Объектами исследования послужили 60 карт пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС), инструкции по применению лекарственных препаратов, данные по ценам на ЛС, интернет-платформы для оценки лекарственных взаимодействий (www.drugs.com, www.medscape.com, www.webmd.com), клиническое руководство и протоколы по ИБС, утверждённые Министерством здравоохранения Кыргызской Республики. Методами исследования были опрос 60 пациентов, ретроспективный анализ структуры и профиля назначений лекарственных средств, оценка назначений при помощи инструмента «индекс рациональности лекарственных средств (МАI)» по 10 критериям для каждого назначенного ЛС, расчёт значения каппы Коэна для оценки согласованности 2 экспертов (наблюдаемое пропорциональное соглашение, вероятность случайного согласия) и сравнение результатов оценки MAI со STOPP-критериями [21].

MAI измеряет целесообразность назначения ЛС пожилым пациентам с использованием 10 критериев для каждого назначенного лекарства, требует более подробной клинической информации по 3 критериям — показания, эффективность и дублирование, которые могут использоваться для обнаружения ненужной полипрагмазии [22][23].

Каждому критерию присваивается оценка от 1 до 3, где три — худший балл по критерию. 18 — наивысший балл по каждому препарату. Чтобы получить общий балл MAI на пациента, баллы по отдельным ЛС суммируются.

1. Есть ли показания для данного ЛС? (3 балла.)
2. ЛС эффективно для лечения имеющегося у пациента заболевания? (3 балла.)
3. Правильно ли подобрана доза ЛС? (2 балла.)
4. Получил ли пациент правильные указания по приёму ЛС? (2 балла.)
5. Выполнимы ли указания по приёму ЛС? (2 балла.)
6. Имеются ли клинически значимые межлекарственные взаимодействия? (2 балла.)
7. Может ли ЛС оказывать негативное влияние на имеющиеся у пациента заболевания? (2 балла.)
8. Имеются ли повторения назначений (два препарата из одной группы)? (1 балл.)
9. Приемлема ли длительность терапии? (1 балл.)
10. Является ли данное ЛС менее затратным по сравнению с другими ЛС с такой же эффективностью? (1 балл.)

Для оценки 4-го и 5-го критериев проводился опрос пациентов.

Каждый критерий имеет операционные определения, которые инструктируют экспертов оценить лекарство как «уместно» (1), «почти уместно» (2) или «неуместно» (3). Каждый рейтинг в категории «неуместно» получает взвешенную оценку, которая генерирует от 1 до 18; то есть ЛС, которое не соответствует одному из 10 критериев, не может получить максимальный балл 18. Общий балл за каждое ЛС, принимаемое пациентом, получается путем суммирования взвешенных баллов MAI.

Полученные результаты оценки MAI по каждому критерию для анализа согласованности 2 экспертов рассчитали при помощи 4-польной таблицы:

Где a и d отражают количество соглашений (да), данные b и c подсчитывают количество разногласий.

Подсчёт пропорционального соглашения (ро) проводился по формуле:

Ожидаемая вероятность того, что оба эксперта скажут «да» наугад, равна:

Аналогично ответ «нет»:

Общая вероятность случайного соглашения (ре) рассчитана по формуле:

Расчёт же каппы Коэна проводился по формуле:

Полученные данные каппы были интерпретированы следующим образом [21]:

• небольшое соглашение — 0,01–0,20;
• справедливое соглашение — 0,21–0,40;
• умеренное соглашение — 0,41–0,60;
• существенное соглашение — 0,61–0,80;
• идеальное соглашение — 0,81–1,00.

Результаты и их обсуждение / Results and discussion

Из проанализированных 60 карт назначений женщин было 27 (45 %) и мужчин 33 (55 %). Возраст пациентов колебался от 65 до 92 лет, средний возраст составил 78,5 года. Общее количество назначенных лекарственных препаратов (ЛП) 60 пациентам составило 435, в среднем на одного пациента приходится 7,25 ЛП в день, что, несомненно, указывает на полифармацию. При анализе с помощью инструмента МАI на одну карту назначений с учётом количества ЛП в среднем затрачивалось 60–85 минут, при этом на каждый назначенный препарат была заполнена анкета. Анализ проводился одновременно двумя экспертами самостоятельно в течение 3 месяцев. Один специалист — лечащий врач (ЛВ) пациентов, второй специалист — клинический фармаколог (КФ).

Результаты оценки индекса MAI экспертов — лечащего врача и клинического фармаколога представлены в табл. 1.

Для оценки согласованности и разногласий между двумя экспертами — КФ и ЛВ по каждому критерию MAI проводился расчёт наблюдаемого пропорционального соглашения, ожидаемой вероятности, что оба оценщика скажут «да» и аналогично «нет» наугад, с последующим подсчётом общей вероятности случайного соглашения для расчёта каппы.

После получения заполненных анкет от каждого оценщика были проведены расчёты ожидаемой вероятности ответов «да» и «нет» 2 оценщиков и представлены на рис. 1.

По данным, представленным на рис. 1, видно, что вероятность того, что оба оценщика скажут «да», в среднем составила 26 %, а «нет» — 24,1 %. При этом по 6-му критерию MAI вероятность получить ответ «нет» отмечается в 30,5 % случаях, что указывает на проблемы по оценке межлекарственных взаимодействий и, возможно, недостаточность знаний.

Далее были проведены расчёты наблюдаемого пропорционального соглашения и общей вероятности случайного соглашения (табл. 2).

Из представленной табл. 2 следует, что наблюдаемое пропорциональное соглашение между 2 экспертами по 1-му критерию MAI составляет 0,86 (86 %), по 2-му — 0,84 (84 %), по 3-му — 0,81 (81 %), по 4-му — 0,61 (61 %), по 5-му — 0,97 (97 %), по 6-му — 0,39 (39 %), по 7-му — 0,29 (29 %), по 8-му — 0,02 (2 %), по 9-му — 0,92 (92 %), по 10-му — 0,80 (80 %). Эти данные указывают, что при ответах большая доля соглашений между экспертами наблюдается в ответах по критериям MAI — 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, а по 3 критериям (6, 7, 8) меньшая доля соглашений, что, возможно, связано с меньшей информированностью по вопросам межлекарственных взаимодействий, негативного влияния ЛС на имеющиеся заболевания пациента, дублирования в назначениях. При этом общая вероятность случайного соглашения, т. е. вероятность того, что оба эксперта согласились («да») или не согласились («нет»), составляет в среднем 0,5 (50/50 %).

По полученным данным по наблюдаемому пропорциональному соглашению и общей вероятности случайного соглашения проведена оценка меры согласованности с расчётом каппы Коэна (k) (рис. 2).

Как видно из рис. 2, «идеальное соглашение» экспертов встречается по критериям 5 (k = 0,94), 9 (k = 0,84); «существенное соглашение» по критериям 1 (k = 0,72), 2 (k = 0,71), 3 (k = 0,62), 10 (k = 0,6); «справедливое соглашение» по критерию 4 (k = 0,22). При этом по критериям 6, 7, 8 — отсутствует соглашение в ответах.

Средняя каппа составила 0,307, т. е. между экспертами имеется «справедливое соглашение».

Кроме этого, нами также проведена оценка частотного распределения баллов по данному инструменту на группы А, В, С. К группе А (более важные показатели) по опроснику MAI отнесли вопросы 1 и 2 с ответами 3 балла, к группе В (менее важные показатели) — вопросы 3, 4, 5, 6, 7 с ответами 2 балла, к группе С (наименее важные показатели) — вопросы 8, 9, 10 с ответами 1 балл. По данной градации распределили по группам А, В, С ответы клинического фармаколога и лечащего врача в сравнении (рис. 3).

Согласно представленным данным по частотному распределению на рис. 3 видно, что по группе А, по мнению ЛВ, только в 10 % случаев назначенные препараты были без показаний к применению и неэффективны в лечении пациентов по сравнению с ответами КФ (19 %). Данные по группе В указывают разницу в ответах на 10 %, где, по мнению ЛВ, назначенные препараты только в 20 % случаев назначались в неправильной дозе, пациенту не было дано указаний по приёму препаратов и в отдельных случаях указания были невыполнимы, по мнению же КФ, это отмечалось в 30 % случаев. По группе С, по мнению ЛВ, только в 6,4 % случаев отмечалось дублирование, недостаточная длительность и затратность лечения против 13 % случаев, по мнению КФ.

После получения данных согласованности по каждому из 10 критериев MAI проведена оценка суммарных значений MAI — суммарная оценка, равная или превышающая 3, указывает на неподходящее лекарство, т. е. категории «нерационально» (рис. 4). Меньше 3 нами оценивалась как «рациональное использование».

Из рис. 4 следует, что в 85,7 % случаев ЛВ считает, что лечение было «рациональным», а КФ в 79,4 %; разногласия в оценке составляют 6,3 %. Оценка же «нерационально» ЛВ отмечена в 14,3 % случаев, а КФ — в 20,6 %, с такой же разницей в 6,3 %.

Далее проведено сравнение результатов MAI c критериями STOPP/START, которые показали следующие результаты:

• STOPP-критериям соответствуют 10,3 % ЛП;
• START-критериям соответствуют 49 %;
• Необоснованно назначены 40,6 %;
• Необоснованно не назначены 3,4 %.

По инструменту MAI, ответы по критериям «не было показаний для применения данного ЛС» — 26,9 %, «ЛС не эффективно для лечения имеющегося у пациента заболевания» — 31,7 %, «имеются клинически значимые лекарственные взаимодействия» — 69,7 % объединили как «необоснованно назначенные ЛС», что составило 64,13 %. Согласно же STOPP/START-критериям были выявлены ЛС, соответствующие STOPP-критериям в 10,3 % случаев и необоснованно назначенные в 40,6 %, средняя сумма их составила 50,9 %. Разница между инструментом MAI и STOPP/START-критериями составила 3,43 %.

Это свидетельствует о том, что специалисты, которые предоставляют услуги по оказанию помощи пожилым пациентам, недостаточно осведомлены об особенностях применения ЛС у данной категории пациентов.

Данная оценка по MAI указывает на важность мультидисциплинарного подхода и использования в качестве контроля дополнительных инструментов, например STOPP/START-критериев для оценки риска развития НПР, соответствующей коррекции фармакотерапии при ведении и лечении пациентов пожилого возраста, а также важность образовательных мероприятий по вопросам рационального использования ЛС, особенно в группе пожилых пациентов.

Выводы / Conclusions

Полипрагмазия вызывает беспокойство у пожилых людей по нескольким причинам. Пожилые люди подвергаются большему риску нежелательных побочных реакций на лекарства (НПР) из-за метаболических изменений и снижения клиренса лекарств, связанных со старением; этот риск дополнительно усугубляется увеличением количества используемых ЛС. Вероятность межлекарственных взаимодействий ещё больше увеличивается при использовании нескольких препаратов. Оценка полипрагмазии имеет важное значение для пожилых пациентов, позволяя избежать всех возможных побочных эффектов. Междисциплинарная команда должна проводить всесторонний обзор лекарств и оценку рисков для выявления полипрагмазии и её побочных эффектов.

Внедрение инструментов, направленных на максимально эффективное и безопасное применение ЛС при лечении пожилых пациентов, позволит улучшить качество медицинской помощи и снизить риски развития НПР. Следует указать, что увеличение на 1 балл по индексу MAI приводит к возрастанию риска НПР на 13 %.

Выявленная проблема полипрагмазии указывает на наличие нескольких причин в существующей практике, которые также отражены во многих обзорах — увеличение вероятности лекарственного взаимодействия с возрастом, назначение потенциально неподходящих лекарств, «каскады назначений», несоблюдение режима лечения, повышение риска развития НПР из-за метаболических изменений, снижения клиренса ЛС, применения большего количества ЛС, а также отсутствие знаний и навыков по оценке межлекарственных взаимодействий, мониторингу лечения, выявлению НПР, междисциплинарного подхода к ведению пациентов пожилого возраста при коморбидных состояниях и выборе фармакотерапии.

Необходимо соблюдать баланс между чрезмерным и недостаточным назначением, т. к. для лечения клинически сложных пожилых людей часто требуется несколько ЛС. Клиницисты могут сталкиваться с необходимостью согласования сложных потребностей своих пожилых пациентов с рекомендациями в клинических руководствах по конкретным заболеваниям. Необходим более систематический и междисциплинарный подход с участием клинического фармаколога для адаптации схем лечения с учётом индивидуальных особенностей, сопутствующих заболеваний и состояний пожилого пациента с предоставлением рекомендаций в клинических руководствах при различных заболеваниях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ADDITIONAL INFORMATION

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors state that there is no conflict of interest.

Участие авторов. Шараева А. Т. — проведение исследования, сбор и анализ данных; Зурдинова А. А. — анализ данных, руководитель работы.

Participation of authors. Sharaeva AT — research, data collection and analysis; Zurdinova AA — data analysis, head of work.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Financing. The study had no sponsorship.